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意外伤害医保报销申请表填写样本
时间:2025-04-14 05:20:20
答案

意外伤害医保报销申请表通常包含以下内容:

1. 申请人姓名:(填写受伤人的全名)

2. 性别:(填写受伤人的性别)

3. 出生日期:(填写受伤人的出生日期)

4. 身份证号:(填写受伤人的身份证号码)

5. 联系电话:(填写受伤人的联系电话)

6. 家庭住址:(填写受伤人的家庭住址)

7. 工作单位:(填写受伤人的工作单位)

8. 伤害发生时间:(填写伤害发生的日期和时间)

9. 伤害发生地点:(填写伤害发生的地点)

10. 伤害原因:(简要描述伤害发生的原因)

11. 伤害程度:(填写伤害的严重程度,如轻微、中度或重度)

12. 治疗医院:(填写治疗的医院名称)

13. 治疗时间:(填写治疗的日期和时间)

14. 治疗费用:(填写治疗的总费用)

15. 已支付费用:(填写已经支付的费用)

16. 申请报销金额:(填写希望报销的金额)

17. 申请人签名:(申请人签名)

18. 日期:(填写申请日期)

请注意,这只是一个一般的样本,具体的申请表可能会根据不同的医保政策和要求有所不同。在填写申请表时,应确保所有信息的准确性,并按照要求提供所有必要的证明文件。

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